Hasta hace pocos años, la HAP era considerada una enfermedad intratable, sin embargo, el conocimiento generado con relación a la patobiología de la enfermedad señalado anteriormente, ha resultado en la aparición de múltiples y novedosas intervenciones farmacológicas. La demostración de disfunción endotelial y del desbalance vasodilatador/vasoconstricción ha dado los mayores frutos. El concepto terapéutico ha evolucionado del anterior empleo de sólo vasodilatadores, al uso actual de vasodilatadores que al mismo tiempo son anti–proliferadores (Tabla II).

Convencionales

  • Anticoagulantes
  • Diuréticos
  • Digitálicos
  • Oxígenoterapia
  • Bloqueadores de canales de calcio

Vasodilatadores

  • Prostanoides. El saber que los pacientes con HAP idiopática tenían déficit de prostaciclina, condujo al intento de administrar este compuesto en forma crónica. El primer fármaco empleado fue el epoprostenol, un análogo de prostaciclina de administración IV continua. Los resultados fueron muy buenos y fue el primer fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento de la HAP al demostrar un impacto no sólo en la calidad de vida sino también en la supervivencia de los enfermos. Ante el éxito del epoprostenol y dadas las dificultades y riesgos para la administración del mismo, pronto aparecieron otros análogos para uso subcutáneo (treprostinil), por vía inhalada (iloprost) y por vía oral (beraprost). Tanto treprostinil como iloprost han mostrado beneficio en la capacidad de esfuerzo de los pacientes (caminata de los 6–minutos) en estudios controlados y también han sido aceptados. Conviene aquí recordar que los prostanoides ejercen su acción vasodilatadora y antiproliferadora a través de su segundo mensajero, el AMP–c.
  • Antagonistas de receptores de endotelina. Nuevamente, el conocimiento de que los pacientes con HAP tenían exceso de endotelina llevó al empleo de sus antagonistas. El bosentan, el primero en estudiarse, es un antagonista dual de los receptores (A y B) en la CMLV. Este fármaco, administrado por vía oral, es el más empleado en el tratamiento sobre la base de los buenos resultados obtenidos en los estudios controlados. En la actualidad están bajo estudio dos fármacos, el sitaxsentan y el ambrisentan, ambos bloqueadores selectivos de los receptores tipo A de la endotelina. El bloqueo selectivo de receptores A pretende dejar libre al receptor tipo B, bajo el concepto de que la activación de este receptor al nivel de la célula endotelial promueve vasodilatación. Los resultados preliminares son satisfactorios y son cuando menos similares a los obtenidos con el bloqueo dual.
  • Inhibidores de fosfodiesterasa. Como señalamos, los enfermos con HAP tienen déficit relativo de ON. Más aún, el ON ejerce su efecto vasodilatador a través de su segundo mensajero, el GMP–c y éste, es constantemente degradado por la fosfodiesterasa–5 (FD–5). El sildenafil es un inhibidor efectivo de la FD–5. Son cuando menos dos los estudios controlados realizados con este fármaco para el tratamiento de los pacientes con HAP. En el más reciente, tres diferentes dosis de sildenafil fueron utilizadas (20, 40, y 80 mg tres veces al día) y los resultados, al menos en la caminata de los 6 minutos, mostraron que las 3 dosis fueron igualmente efectivas y superiores al placebo.

Tratamientos Quirúrgicos

Otras intervenciones importantes como la septostomía interauricular y el trasplante pulmonar o cardiopulmonar no han sido evaluadas en ensayos clínicos controlados y tienen por tanto evidencia C. La septostomía se considera una intervención paliativa útil en el rescate de enfermos en estado avanzado y el trasplante como tratamiento definitivo sigue teniendo mucho problema para el manejo del rechazo crónico.

  • Septostomía atrial- Podrían ser candidatos los pacientes con Clase Funcional III y IV con síncope recurrente y refractarios al tratamiento médico. Puede usarse como medida paliativa previa al trasplante o como tratamiento único cuando no hay otras opciones disponibles.
  • Tromboendarterectomía pulmonar – Para paciente con TEP crónico con trombos  accesibles (arterias principales, lobares o segmentarias), Clase Funcional III o IV, resistencia vascular pulmonar > 300 Dyn.s.cm
  • Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO Esta intervención se utiliza para ayudar a pacientes en espera de trasplante cardiopulmonar.
  • Dispositivo de asistencia ventricular derecha (DAVD)-Esta intervención ayuda a la falla cardiaca y se utiliza para ayudar a pacientes en espera de trasplante cardiopulmonar.
  • Trasplante pulmonar – Podrían ser candidatos los pacientes con Clase Funcional III y IV refractarios al tratamiento médico. Se recomienda trasplante bilateral.